中国医改的现状是怎样？

下一步的医改逻辑要怎样发展？

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广东卫生在线今天

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中国研究型医院学会医改专家魏子柠

说医改

2009年新一轮医改以来，我国医改坚持公益性的基本方向，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念，坚持保基本、强基层、建机制、补短板、兜底线的基本原则，坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径，改革层级由下至上，由试点探索、单项改革转向系统配套、全面推进，不断强化“三医联动”、上下联动、区域联动、内外联动、医卫联动，医改工作取得了明显成效。但是，医改工作所取得的成就，距离党中央、国务院和人民群众的要求仍有较大差距。当前，我们国家进入了新时代，社会主要矛盾发生了根本变化，人民群众对美好生活的向往和对健康的追求越来越高了，医改的工作任务越来越重了。随着社会主要矛盾的变化，在经济社会发展的不同阶段、不同时代，需要对医改工作的逻辑和思路进行调整，以期医改工作“更上一层楼”。

目前的医改逻辑

我国医改工作始于上世纪80年代。当时，由于各级财政困难，同时坚持市场化的改革方向，对于公立医院改革，国家政策是“建设靠国家，吃饭靠自己”“给政策不给钱”，以致于公立医院的硬（软）件建设、医院运转经费和人员薪酬待遇等内容，财政原则上不再负担，完全由公立医院自己解决，所以在我国“没有真正意义上的公立医院”。此种情况在社会上、以致在国际上饱受诟病。

目前我国医改逻辑是这样的：

1.财政保障不到位，公立医院不满意

上世纪80年代以来，各级政府对公立医院的财政投入逐年减少，目前投入最多的地方也不到公立医院收入的10%，一般只在5%左右，甚至更少。公立医院被逼只得自己创收，导致公立医院院长不像院长，更像企业的老板，忙于创收，疲于奔命，天天为医院运转经费和发放职工工资奖金发愁

2.医生收入与医院（科室）经济效益挂钩，医院让医生不满意

现在公立医院实行绩效工资制度。医生的收入与医院（科室）的收入挂钩，实际上也就是医生的收入与医生每月开的处方和检查检验单子多少、做的手术多少、使用的耗材多少等产生的经济效益挂钩。带来的结果就是过度用药、过度检查、过度诊疗、过度住院，为医院（科室）创收，使得医生不像医生，更像是卖药、卖耗材的商人。

3.药品回扣和过度诊疗，医生让患者不满意

由于国家政策和医院内部分配政策等原因，造成了过度用药、过度检查、过度诊疗、过度住院。虽然患者治疗政策范围内报销比例自付比例每年在降低，但政策外自付费用和政策范围内实际支出金额在增加，直接受到伤害的就是患者。

4.患者负担加重怨政府，群众对政府不满意

由于患者就医存在的挂号难、看病难、药价虚高、医疗费用实际报销比例低、自付金额在增加、就医获得感差等因素，群众在看病就医方面对政府颇有微词或抱怨。

下一步的医改逻辑

医改工作必须认真贯彻落实习近平总书记提出的关于公立医院的“四个责任”，把“政府让公立医院不满意，医院让医生不满意，医生让患者不满意，患者对政府不满意”的逻辑调整为“政府让医院满意，医院让医生满意，医生让患者满意，患者对政府满意”。

可以如何做呢？

第一、财政责任履行到位，政府让公立医院满意。

2015年5月，习近平总书记提出政府对公立医院要履行好“领导责任、保障责任、管理责任、监督责任”。改革开放40年来，医改30多年来，这是党和国家最高领导人第一次提出，在公立医院改革中，政府要尽到“四个责任”。